Riesgos y patologías: síntomas, diagnóstico y tratamientos

La angina de pecho es una enfermedad producida por el estrechamiento (estenosis) de una o varias arterias coronarias. Esto también se conoce como cardiopatía isquémica y es junto a la hipertensión arterial la causa más frecuente de consulta al cardiólogo. Las arterias coronarias son las que llevan la sangre al corazón y el estrechamiento se produce generalmente por una placa de aterosclerosis constituida fundamentalmente por grasas tipo colesterol. A veces la placa aterosclerótica es pequeña y no obstruye significativamente la arteria pero produce espasmo o coágulo que produce estrechez transitoria.

Cuando la angina de pecho es prolongada y severa, se produce un daño en el músculo cardíaco y con frecuencia se detecta una alteración del electrocardiograma que consiste en un “descenso del ST”. Si ese daño es lo suficientemente severo, los médicos pueden detectar la elevación de unos marcadores en la sangre: las troponinas y la CPK. Entonces los médicos hablan de infarto de miocardio o síndrome coronario agudo de alto riesgo y por lo común necesitarán una coronariografía (cateterismo) pocas horas o días después del ingreso en el hospital para solucionar el problema de forma efectiva.

Puede ocurrir que la arteria “responsable” se cierre completamente, lo que frecuentemente se manifiesta en el electrocardiograma como un “ascenso del ST”. En este caso su médico decidirá cuál es el tratamiento más conveniente para abrir la arteria lo antes posible. Hay dos grandes opciones: hacer un cateterismo inmediatamente (angioplastia primaria) o aplicación intravenosa de un fármaco trombolítico. En la decisión intervienen muchas variables con las que su médico está familiarizado, confíe en él.

Con frecuencia la estrechez de las arterias coronarias se manifiesta no como dolor torácico sino como lo que llamamos un equivalente de angina, por ejemplo ahogo (disnea), pérdida de conocimiento o arritmia. Su médico lo interpretará y decidirá cuál es el mejor tratamiento.

También puede producirse angina de pecho e infarto de miocardio con coronarias normales. Los mecanismos subyacentes no siempre están claros pero son frecuentes la hipertensión arterial, la diabetes y los tóxicos, entre ellos el tabaco.

Otra forma de descubrirse la cardiopatía isquémica es como hallazgo casual, es decir, puede ser que usted no haya notado nada y que se haya descubierto mientras se estudiaba por otra enfermedad o antes de una intervención quirúrgica. Desgraciadamente esto no siempre significa que la enfermedad es más benigna y puede que su médico le solicite el cateterismo con vistas a valorar mejor su enfermedad o para que su corazón esté a punto para la intervención.

En general, el tratamiento de la cardiopatía isquémica comienza por el cateterismo, que permite localizar la arteria que tiene la estenosis y en muchos casos dilatarla mediante una “angioplastia percutánea transluminal coronaria” o APTC generalmente con implantación de una prótesis o STENT con forma de muelle. Esto es lo que se conoce como revascularización percutánea y constituye la forma más frecuente hoy en día de afrontar esta enfermedad. A veces, ésto no es posible y hay que recurrir a la revascularización quirúrgica, esto es la cirugía de bypass coronario. El hecho de que usted requiera cirugía no significa por regla general, que su enfermedad sea más grave o tenga peor pronóstico, sino sólo que los médicos consideran que es la mejor forma de llevar sangre allí donde se necesita en su corazón.

En ocasiones, no es posible llevar a cabo la revascularización con cirugía ni con angioplastia, esto es lo que llamamos cardiopatía isquémica no revascularizable. En estos casos su médico valorará si es mejor que usted siga con tratamiento médico exclusivamente o bien se debe recurrir a otras alternativas especiales.

Una de estas éstas es la implantación de un neuroestimulador. Este es un dispositivo parecido a un marcapasos que se le implanta cerca de la médula espinal y que mediante corriente eléctrica alivia o incluso elimina completamente el dolor. El neuroestimulador no cura su enfermedad ni detiene su progresión, por lo que usted puede llegar a tener un infarto y pasar desapercibido. Debe entender que es un tratamiento paliativo, para casos muy seleccionados y debe ser una decisión conjunta del cardiólogo, el paciente y su familia o cuidadores.

La última opción es el transplante cardiaco pero ésta es sólo una posibilidad para pacientes muy seleccionados: jóvenes que no padecen otras enfermedades o procesos como diabetes o insuficiencia renal. La causa de esta selección no es sólo la escasez de donantes, sino la necesidad de que sea un corazón “compatible” y la posibilidad de complicaciones graves después del transplante. Por tanto confíe en su cardiólogo, nadie mejor que él puede valorar si el transplante es una posibilidad real para usted.

Tras el alta hospitalaria, es muy importante que cumpla bien el tratamiento que se le ha prescrito. Si tiene alguna duda use el espacio “Consúltenos” de esta web o bien consulte a su médico de cabecera. Tras el alta, hay dos aspectos especialmente importantes que debe saber:

• Si le han implantado un stent, no deje nunca de tomar la doble antiagregación: ácido acetil-salicílico (AAS) y un inhibidor P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor o prasugrel) a menos que su Cardiólogo se lo indique.
• Si es alérgico a AAS o cree que lo es, convendrá estudiarlo y puede ser útil hacer una desensibilización.

¿Cómo debo actuar si me duele el pecho?

Si Ud. sabe o sospecha que es una angina de pecho y persiste más de 5 minutos en reposo, no lo dude y llame al 061.

Si es la primera vez que le pasa y se trata de un dolor, tipo opresivo o quemante y especialmente si irradia y le aprieta la garganta, piense que puede tratarse de una angina de pecho. No se alarme, la inmensa mayoría de los episodios son pasajeros y desaparecerán en pocos minutos. Pero siempre comuníquelo a su familiar o persona más cercana.

Si aparece con el esfuerzo o una discusión y cede completamente en minutos tras pararse o cesar el desencadenante, pida cita con su médico o cardiólogo lo antes posible. Si aparece con cada esfuerzo o a esfuerzos cada vez más ligeros pero cede con el reposo, acuda a urgencias del Hospital más cercano. Si no cede con el reposos y persiste más de 5 minutos, no lo dude y llame al 061.

Si aparece en reposo y es un dolor opresivo o quemante y especialmente si irradia o le aprieta la garganta y persiste más de 5 minutos, no lo dude y llame al 061.

Si está diagnosticado y sabe o tiene dudas de que es una angina de pecho en reposo y su médico le ha recetado cafinitrina®, Vernies® o nitroglicerina sublingual, no es necesario que sea un dolor intenso, cuando tenga una mínima molestia siga los siguientes pasos:

1. Sentarse y tranquilizarse, ya que la inmensa mayoría de los episodios son pasajeros y desaparecerán en pocos minutos.
2. Póngase una pastilla (masticándola previamente) o un puff debajo de la lengua y espere unos 5 minutos en reposo o tendido en la cama. Recuerde que no debe tomar estas pastillas si el dolor aparece en la actividad sexual y Ud. ha tomado Viagra®, Levitra® o Cialis® o bien está diagnósticado de estenosis aórtica severa o miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
3. Si a los 5 minutos no le desapareciera el dolor, se colocará una segunda pastilla debajo de la lengua y permanecerá en reposo o tendido en la cama.
4. Si después de 5 minutos de la segunda pastilla no despareciera el dolor, no lo dude y no espere más: llame al 061 sobre todo si se encuentra débil, tiene sudoración, vómitos o diarrea.

Consejos generales:

Hoy en día, no siempre de prescribe nitroglicerina sublingual porque en general la atención es más rápida y la accesibilidad al Hospital es mayor que hace años. Pídale a su médico que se los prescriba, pero siempre revise la fecha de
caducidad de sus pastillas.

El corázón es un músculo que actúa como una bomba que impulsa la sangre. Para ello debe poder vaciarse (contraerse) y llenarse (relajarse) adecuadamente. Cuando se produce un debilitamiento o la muerte de alguna parte de ese músculo, puede llegar a ser insuficiente para cumplir su función de contracción o relajación y entonces aparece fatiga, cansancio o congestión, lo que se manifiesta como dificultad para respirar o hinchazón de la barriga o las piernas. Si lo que falla es la capacidad de vaciarse o contraerse hablamos de Insuficiencia cardíaca sistólica. Si por el contrario falla la capacidad de llenarse o relajarse, hablamos de Insuficiencia cardíaca diastólica o con fracción de eyección preservada, no obstante, muy frecuentemente fallan ambos mecanismos. La hipertensión arterial y la cardiopatía isquémica son las dos causas más frecuentes de insuficiencia cardíaca, pero hay otras como las enfermedades de las válvulas, la miocarditis aguda, las miocardiopatías y las enfermedades del pericardio.

Es frecuente, por tanto, que se requiera un cateterismo para estudiar la causa de su problema ya que como hemos dicho con frecuencia la insuficiencia cardíaca se debe a cardiopatía isquémica, es decir que la causa es una estrechez u oclusión coronaria. En estos casos se intentará llevar a cabo una revascularización percutánea, es decir, localizar la arteria que tiene la estenosis y dilatarla mediante una APTC (angioplastia percutánea transluminal coronaria) o generalmente con implantación de una prótesis con forma de muelle, llamada STENT. A veces, ésto no es posible y hay que recurrir a la revascularización quirúrgica mediante cirugía de bypass coronario.

Otras veces la cirugía se requiere para sustituir o reparar una válvula que está estrecha (estenosis) o insuficiente porque deja escapar sangre. Lo más frecuente es la sustitución valvular, es decir extraer su válvula nativa e implantar una válvula metálica o biológica. En determinadas ocasiones no es preciso sustituir su válvula nativa y sólo necesitará una reparación. Esto no simplifica la intervención pero puede ser preferible para la evolución posterior.

Una causa también frecuente de insuficiencia cardíaca son las arritmias rápidas (taquicardia o fibrilación auricular) que impiden el adecuado llenado del corazón. En estos casos puede ser fundamental el control de la arritmia mediante medicinas (lo que a veces obliga a implantar un marcapasos), cardioversión eléctrica (choque eléctrico) o procedimientos más complejos similares a un cateterismo cardiaco como la ablación con radiofrecuencia.

En ocasiones, la debilidad del músculo es tan importante que obliga a adoptar tratamientos especiales que incluyen la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI), marcapasos especiales resincronización cardíaca (DAI-TRC), reparación de la válvula mitral (mitraclip® u otros) o bien dispositivos de asistencia cardiaca como terapia definitiva o como puente al transplante cardíaco.

El adecuado funcionamiento del corazón requiere que el impulso eléctrico que lo origina esté organizado. Cuando no lo está, hablamos de “arritmia”, lo que supone un concepto amplio de distinta gravedad dependiendo básicamente de donde está el “desorden”, cuál es su causa y la capacidad del músculo cardíaco para soportar la afectación que la arritmia produce en la contracción o relajación del mismo. Para el adecuado control de la arritmia, en la mayor parte de los casos resulta fundamental tratar la causa, es decir identificar si hay una alteración estructural del corazón y tratarlo apropiadamente. No obstante, no siempre se conoce la causa y en  ocasiones aunque se conoce, no tiene una adecuada solución por lo que el  tratamiento se basará en evitar que aparezca la arritmia o en aliviar sus efectos.

Las arritmias pueden ser rápidas (taquicardia) o lentas (bradicardia). Las bradicardias requieren con frecuencia (si producen síntomas o son muy graves) la implantación de un marcapasos. El marcapasos es un dispositivo que se coloca debajo de la piel en la zona de la clavícula y está conectado a unos cables (electrodos) que van al corazón transmitiéndole un impulso eléctrico que origina la contracción cardíaca. Actualmente, existen dispositivos subcutáneos que no requieren electrodos que pueden estar indicados en muchos casos.

Durante los primeros días tras la implantación de un marcapasos deberá evitar estirar (hiperextensión) con el brazo del mismo lado (generalmente izquierdo) pero una vez transcurrido unas dos semanas puede comenzar a realizar progresivamente su vida normal sin limitaciones. A partir de los 10 días debe acudir a su centro de salud para que le retiren las grapas de la herida lo que se suele hacer en dos tiempos (retirada de grapas alternas). Debe vigilar si aparece signos de inflamación (dolor, enrojecimiento secreción maloliente) en la herida o fiebre sobre todo en los primeros días tras el implante. Debe consultar siempre a su médico de cabecera ante estos síntomas. Además, debe consultar siempre si tiene mareos o pérdida de consciencia. No tiene que preocuparse de la duración de la pila ya que el propio marcapasos avisa con mucho tiempo de antelación antes de agotarse y esto se detecta en las revisiones periódicas que se programan rutinariamente.

Ahora que se le ha implantado, tiene que aprender a vivir con un marcapasos. Simplemente, puede llevar a cabo una vida normal sin limitaciones. No se preocupe, la inmensa mayoría de los aparatos electrodomésticos son seguros y no requieren ninguna precaución. No obstante, debe tener en cuenta que existen determinadas señales eléctricas que pueden afectar la función normal de su marcapasos, esto es lo que se conoce como interferencias electromagnéticas (IEM). Las precauciones son muy simples y consisten en guardar una distancia de aproximadamente 15-30 cm con los aparatos mientras estén funcionando. Pulse aquí IEM.doc para conocer que aparatos puede usted manejar con seguridad y con cuáles debe tener precauciones. También debe usted saber que hay determinados procedimientos diagnósticos o terapéuticos en medicina que pueden interferir con el funcionamiento de su marcapasos a través de IEM. Esto es conocido por su médico y se tiene muy en cuenta en la valoración antes de la cirugía. No tiene porqué preocuparse, pero nunca está de más que lo pregunte si tiene dudas. Pulse el enlace IEMintervención.doc para conocer las medidas que sus médicos tomarán antes, durante y tras la intervención.

El otro gran grupo de arritmias son las taquicardias o arritmias rápidas, entre ellas la más frecuente es la fibrilación auricular (FA). En la FA el desorden está en las aurículas (cámaras de entrada del corazón) que pierden su actividad sincronizada y comienzan como a “temblar”, perdiéndose la llamada “contracción auricular”. Esto tiene dos consecuencias fundamentales. En primer lugar, en todos los casos es muy importante valorar el riesgo de que se formen pequeños coágulos que puedan embolizar (viajar por el torrente sanguíneo y ocluir otros vasos de menor calibre en cerebro, extremidades, ojos, riñón…) y producir infartos periféricos. Dependiendo del riesgo individual de que se produzcan estos episodios, y de las características de cada paciente, generalmente se inicia anticoagulación sistémica con warfarina o con anticoagulantes directos. Si la anticoagulación sistémica está contraindicada o produce sangrados, existen alternativas de intervención (cierre de orejuela izquierda) con una balance riesgo beneficio generalmente favorable en estos casos. Cada caso debe valorarse individualmente porque son numerosas las variables a tener en cuenta. 

La segunda consecuencia de la FA es que en lugar de uno sólo, llegan muchos impulsos desordenados al “nodo auriculoventricular” lo que dependiendo de su estado (grado de degeneración asociado a la edad) y de otros factores sistémicos como fiebre, anemia, hipotiroidismo o estrés entre otros, puede producirse taquicardia o bradicardia que puede llegar a requerir tratamiento específico.  Puede ser necesario frenar la taquicardia mediante medicinas (lo que a veces obliga a implantar un marcapasos) o eliminar la arritmia mediante cardioversión eléctrica  y en ocasiones procedimientos más complejos similares a un cateterismo cardiaco como la ablación. La cardioversión eléctrica es un procedimiento que consiste en eliminar la arritmia mediante un choque eléctrico. La ablación (con radiofrecuencia o frío) consiste básicamente en introducir unos catéteres (similar al cateterismo y coronariografía) y producir una pequeña quemadura en el lugar donde se origina la arritmia. Esto resulta curativo en una gran mayoría de los casos y por tanto permite retirar toda o parte de la medicación transcurrido un tiempo variable.

En algunos casos y sobre todo cuando el corazón está muy débil por un infarto de miocardio o una miocardiopatía, las taquicardias originadas en el músculo ventricular (cámara contráctil para el bombeo de sangre) pueden producir pérdidas de consciencia (síncope) y con frecuencia puede requerirse un dispositivo parecido a un marcapasos que se implanta debajo de la piel y que se llama desfibrilador automático implantable (DAI) con o sin la realización de procedimientos de ablación. Cada caso debe valorarse individualmente porque son numerosas las variables a tener en cuenta. 

La hipertensión arterial es conocida como el “asesino silente”. No se trata simplemente de un factor de riesgo para la enfermedad coronaria o arritmias. La “tensión alta” es nociva en sí misma. La excesiva presión a que se ven sometidas las arterias y el corazón ocasionan alteraciones y cambios adaptativos que alteran su funcionamiento. Frecuentemente esa sobrecarga al corazón se manifiesta como opresión precordial o sensación de ahogo al caminar, lo que se parece mucho a la angina de pecho por lesión de las arterias coronarias. No obstante, con frecuencia las coronarias son “normales” en el cateterismo. El mecanismo de esta “angina” es doble. En primer lugar, el aumento del grosor del corazón (hipertrofia de ventrículo izquierdo) que requiere más oxígeno de lo normal. Existe con frecuencia un problema de la denominada “microcirculación” es decir de los pequeños vasos (arteriolas y capilares) que no se ven en la coronariografía.

El aumento del grosor de la pared del corazón (miocardio) también produce una dificultad para la relajación y el llenado, lo que altera la función del corazón como bomba conduciendo a insuficiencia cardíaca llamada diastólica. Otra forma frecuente de manifestarse la cardiopatía hipertensiva es a través de arritmias, sobre todo la fibrilación auricular, lo que puede ocasionar dificultades para el llenado del corazón y conducir también a insuficiencia cardíaca, cansancio y falta de aire.

En fases más avanzadas, cuando la hipertensión se mantiene sin control durante largos periodos de tiempo conduce también a un deterioro de su capacidad contráctil (disfunción sistólica) lo que se produce junto con dilatación del corazón (cardiomegalia) conduciendo a una miocardiopatía dilatada de mal pronóstico.

Las valvulopatías son las enfermedades propias de las válvulas del corazón. El corazón esta formado por cuatro cavidades, dos de ellas situadas en la parte superior, que son las aurículas y otras dos situadas en la zona inferior y que se denominan ventrículos. Las válvulas son estructuras que se disponen entre las cavidades cardiacas a la entrada y salida de las mismas. Son cuatro, la válvula mitral que separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo, la válvula aórtica que se sitúa a la salida del ventrículo izquierdo, separando a éste de la arteria aorta, la válvula tricúspide que se sitúa entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho, y en la salida de este se sitúa la válvula pulmonar que lo separa de la arteria pulmonar. Las válvulas cardiacas tienen la función de abrir y cerrar correctamente durante el ciclo cardiaco para permitir el paso de sangre de una cavidad a otra, en un único sentido y hacia delante, de forma que si falla la válvula la sangre retrocede y lo llamamos insuficiencia valvular. Si el problema es la dificultad hacia delante por estrechez de la válvula, lo llamamos estenosis.

Este funcionamiento normal de las válvulas cardiacas puede estar alterado por múltiples causas; en general, e independientemente de la causa que haya provocado la valvulopatía, las válvulas cardiacas pueden funcionar incorrectamente de la siguiente manera:

• Estenosis: las válvulas no abren bien y hay dificultad para el paso de la sangre de una cavidad hacia la de mas adelante.
• Insuficiencia o regurgitación valvular: las válvulas no cierran bien y la sangre vuelve a la cavidad previa de forma incorrecta.
• Doble lesión valvular: la válvula presenta dificultad para abrirse y también para cerrarse adecuadamente, es decir presenta un cierto grado de estenosis y otro de regurgitación o insuficiencia.

Hoy día el diagnostico de las valvulopatías se sospecha con la imprescindible auscultación y se confirma con la ecocardiografía transtorácica o transesofágica (como una endoscopia). El tratamiento de las enfermedades valvulares no siempre es necesario si el problema es leve o moderado pero generalmente se vigila con revisiones y ecocardiografías periódicas porque en algunos casos puede aumentar la severidad y es preciso intervenir antes de que debilite el corazón y produzca síntomas importantes. Cuando la estenosis o la insuficiencia son severas y producen síntomas (asfixia, cansancio o dolor torácico) o dilatación del corazón en ausencia de síntomas, hay que plantearse la reparación o sustitución valvular que puede realizarse mediante mediante procedimientos endovasculares (mediante cateterismo) o bien mediante cirugía convencional a corazón abierto.